poniedziałek, 31 lipca 2017

ZDOBYWANIE PUNKTÓW

Wciąż młodym terapeutą będąc, szukam swojej szkoły i metody. Brak mi jeszcze bowiem wiedzy na tyle, by popadać w ortodoksyje jakieś. W pewien badawczy sposób droga poszukiwania „ja terapeutycznego” jest usłana przyjemnością odkrywania wciąż nowego i przyjmowania innych punktów widzenia za warte rozważenia. To czas, kiedy myślenie jeszcze nie jest automatyczne.
Pamiętam swoje pierwsze kroki w zetknięciu z porządkiem publicznej służby zdrowia i jak ona nie bardzo zgadza się z moim nieokreślonym, ale kiełkującym podejściem. Rozumiem, że pewien porządek i zasady muszą być, ale mam wrażenie, że przy ich tworzeniu nie pytano doświadczonych terapeutów, albo ich zdania nie uwzględniono. Najbardziej zdumiewa mnie konieczność diagnozowania pacjenta w ciągu trzech pierwszych sesji. Wymóg nie wynikający z podejścia terapeutycznego, ale z odgórnie narzuconych zasad przez NFZ. Jedną z porad Irvina D. Yaloma dla psychoterapeutów jest przecież, aby nie spieszyć się z diagnozą. Zastanawiam się komu i czemu ma służyć taka sztywność enefzetowskich regulacji. Z jednej strony chce tak NFZ, z drugiej w poradni może wytwarzać się ciśnienie na szybsze diagnozowanie ze względu na różnicę w przyznawanych punktach za poradę diagnostyczną, a sesję psychoterapii, jakby ten pierwszy rodzaj nie był elementem leczenia. A przecież te pieniądze nie są NFZ, bo pochodzą również ze składek pacjenta. Rozumiem, że chodzi o to, aby nie płacić za leczenie tych, którzy leczenia nie wymagają lub o odpowiednie zaksięgowanie płatności za świadczenie, ale ten pośpiech może szkodzić pewnej grupie pacjentów. Zatem terapeuta zamienić się może w zdobywcza punktów.
Jest tak bowiem, paradoksie!, że pacjent w placówkach publicznych częściej niż w placówce prywatnej niechętny jest leczeniu, jako takiemu. Słuszną podejrzliwość zachowuje w zetknięciu z poradnią i terapeutą. Primo, terapia często kojarzy się z leczeniem psychiatrycznym, a osoba trafiająca do poradni uważa, że będą „robić tu z niej wariata”. A na to przecież nikt o zdrowych zmysłach nie chce się zgodzić. Secundo, pacjent zwyczajnie nie chce przestać pić. Tertio, został przymuszony przez gminną komisję lub sąd, nie do końca zresztą będąc świadomym swych praw. I oto zamiast budować więź terapeutyczną i motywację pacjenta, to w duchu konfrontacji muszę udowadniać mu, jak bardzo nie wie, że jest uzależniony. I często pacjent zaczyna dostrzegać swój problem, kiedy dodatkowo dzięki empatii i zrozumieniu, jakie staram się okazać, przestaje uznawać mnie za wroga. Ale są również pacjenci, którzy pomimo fizycznych objawów uzależnienia, zaprzeczają spożywaniu alkoholu w jakikolwiek szkodliwy sposób. Natomiast pomimo informacji o braku przymusu uczestnictwa w sesjach przychodzą co tydzień, bo mogą „przyjść pogadać”. I mam takich niezdiagnozowanych ani przeze mnie, ani przez psychiatrę pacjentów, z którymi pracuję na tyle na ile pozwalają, skupiając się przede wszystkim na budowaniu zaufania. Choć czasem sesja jest mało terapeutyczna z punktu widzenia wymogów, to mam przekonanie o jej przydatności w budowaniu sojuszu terapeutycznego, który jest tak naprawdę pierwszym warunkiem udanej terapii.
I dopiero po tym etapie, pacjent gotowy jest uznać mnie za partnera do rozmowy o swoich problemie alkoholowym. I jakaż to jest inna rozmowa, kiedy sam uznaje, że to właściwy czas. Ale na to trzeba sobie „zapunktować”.

poniedziałek, 17 lipca 2017

KOSZMAR KAŻDEGO LATA

Okres letni, to jednak trudny czas dla terapeuty. Bynajmniej nie dlatego, że w gabinecie brak klimatyzacji, gorąc przeszkadza w skupieniu, ale dlatego, że często terapeuta jest sam. A terapeuta to istota, którą napędza kontakt z drugim człowiekiem. Gdy jest pozostawiony sobie samemu, to zwyczajnie marnieje. Pacjenci mają urlopy, wyjeżdżają, a grafik zaczyna świecić lukami. Kolejni pacjenci mają inne plany, a terapeuta coraz częściej spędza czas w opustoszałym gabinecie. Urlopy to rzecz normalna, ale te godziny przerw powodować mogą niepokój. Taki opuszczony terapeuta może popadać w rozpacz spowodowaną brakiem pacjenta. Racjonalizacje  i tłumaczenia, to mizerne obrony, jedynie łagodzące wzbierające obawy. Taki brak kontaktu terapeutycznego, to prawdziwa udręka.
Terapeuta często myśli o swoich pacjentach, ale latem myśli jeszcze cześciej. Co oni robią „tam i teraz”.  Czy pędząc od jednej atrakcji do drugiej lub bezczynnie smażąc się w słońcu, stosują zalecenia, czy pokusom mówią stanowcze nie oraz czy przez ten czas nie zapomną o mnie, czy do mnie wrócą? Prawdziwy test na istniejący związek miedzy terapeutą a pacjentem. Czy jest odpowiednio silny, czy popełniłem jakiś błąd, czy można było jeszcze bardziej, jeszcze lepiej? Co będzie, gdy pacjent zazna tej urlopowej swobody, dwa tygodnie, albo o zgrozo więcej!, obędzie się bez sesji, bez terapeuty i nic się nie stanie. W takiej sytuacji jeszcze pacjentowi przyjdzie do głowy myśl, że terapeuta już mu zbędny, już sobie poradzi.
W tej bezsilności uwięziony terapeuta pociesza się, że przecież pacjent też człowiek i rozum ma. Dostrzega korzyści z terapii, wprowadza zmiany i przecież nie porzuci tego w przypływie impulsu, że praca wielomiesięczna nie rozsypie się, jak zamek na plaży.
Chaos potęguje jeszcze piątek. Piątek wodzący na pokuszenie, kiedy pacjenci odwołują zaplanowane sesje, bo w końcu wyszło słońce i w ich sercu budzi się zew działki i leżaka, jakże przyjemniejszy niż zew kozetki. A terapeuta zostaje sam w pustym gabinecie. Rozumie pacjenta i tłumaczy ważność terapii, ale ile można powiedzieć przez telefon, gdy pacjent już mentalnie jest na hamaku.
To czas kiedy terapeuta uruchamia minimalizacje, mechanizm iluzji i pocieszenia, a także kompulsywnie wypija kawę lub inną yerbę, wizualizuje asany, przegląda ofertę kin, albo układa listę zaległych książek i artykułów, które teraz nadrobi. To być może czas, o którym zaczyna myśleć, jak spędzić go z bliskimi. Ale to marność w obliczu tej podskórnej obawy, że jednak pacjent może o nim zapomnieć i po wakacyjnych wojażach nie wrócić. I w tej chwili widać jak na dłoni, że bez pacjentów poczucie terapeutyczności spada, lęki wzbierają i niepewność się wkrada.

Dlatego też drogi pacjencie, nie zapominaj o swoim terapeucie, bo podczas, gdy ty zażywasz uroków życia, on siedzi w fotelu, tęskno wypatrując twojego powrotu, przepełniony lękiem czy jeszcze zadzwonisz. 

wtorek, 27 czerwca 2017

ODPOWIEDZIALNOŚĆ W TERAPII

Przesiąknięty jestem humanistycznym podejściem do pacjenta. Nie ma co się ukrywać, trzeba się przyznać. Uzależnienie uważam za chorobę, a nie cechę charakteru. Pozwala mi to traktować pacjenta, jak równego sobie. Już w szkole zwracano nam uwagę na różne style terapeutyczne wpływające na to, jak traktowany jest pacjent. Lecz dziś nie o pacjencie, a o terapeucie słów parę.
Jakby nie próbować zdefiniować relacji terapeutycznej, to trzeba przyznać, że w procesie terapeutycznym to terapeuta jest tą stroną, która ma przewagę. Pierwsza i oczywista, to taka, że terapeuta nie doświadcza skutków uzależnienia. Druga to taka, że posiada wiedzę i umiejętności, jest zorientowany w tym co się dzieje w gabinecie, a przynajmniej powinien być. Trzecia to fakt, że problemy są problemami pacjenta, co pozwala terapeucie z dystansu rozumianego, jako inna perspektywa, się im przyglądać. Wie dlaczego zadaje takie, a nie inne pytania, dlaczego podejmuje taką, a nie inną interwencję. Z tak rozumianej przewagi można wyciągać dwa całkowicie różne wnioski.
Pierwszy zakładać będzie swoistą lepszość terapeuty. Jeśli dodatkowo uzależnienie potraktuje się, jako nie chorobę, ale cechę charakteru, albo formę kary za dotychczasowe życie, to mamy już gotowy przepis na terapeutę – drogowskaz moralny. Co to może oznaczać dla pacjenta, dzisiaj zmilczę. Ale co to daje terapeucie? Taki terapeuta ociera się o rolę przewodnika, guru, kogoś kto wie lepiej. A jeśli wie lepiej, to jest lepszym. Być lepszym można tylko w stosunku do kogoś lub czegoś, w tym przypadku oczywiście do pacjenta. Terapeuta lokuje się na bezpiecznych wyżynach, z których spogląda na swych maluczkich i ułomnych pacjentów, których może obdarzyć swoją łaską bądź niełaską. Pozycja taka musi być szalenie wygodna. Ktoś lepszy i wszechwiedzący nie myli się,  nie potyka. Myli się i potyka tylko ten gorszy. Robi tak, bo zazwyczaj nie słucha oświeconego terapeuty. Jego wina. Gdy terapia „nie idzie”, to wiadomo dlaczego i przez kogo.
Z drugiej strony mamy terapeutę, który świadom istniejącej przewagi w relacji z pacjentem wyciąga z niej zupełnie inne wnioski. Pomimo wiedzenia i widzenia nie uważa się za lepszego. Zamiast wskazywać cele i drogę, stara się zachęcać, motywuje, pomaga ją odnaleźć. Taki terapeuta zawsze wymaga najpierw od siebie. Sprawdza jakość więzi terapeutycznej, zastanawia się co może zrobić inaczej, co może zrobić lepiej. Taki terapeuta nie okopuje się z raz zdobytą wiedzą na z góry upatrzonych pozycjach, ale cały czas szuka i rozwija swój warsztat.
W taki rozumieniu, to nie pacjent, a terapeuta ponosi odpowiedzialność za efekty terapii. W tym wypadku zastanawiam się gdzie jest granica takiej odpowiedzialności? Niebezpieczeństwo jest takie, że każde nieosiągnięcie celów terapii będzie winą terapeuty. Jeśli z jakiś przyczyn pacjent złamał abstynencję albo przerwał terapię, albo po kilku latach wrócił do używania, to czy zawsze oznacza to błędy w terapii, przeoczenie terapeuty, złą interwencję, błąd warsztatu? Czy paradoksalnie, takie myślenie w swojej skrajności nie czyni z terapeuty kogoś kto powinien być omnipotentny, wszechwiedzący, czyli w jakiś sposób znów lepszy? Tylko z tą różnicą, że zamiast biczować pacjenta, będzie biczował siebie. Czy w ten sposób nie zabiera się pacjentowi zbyt dużo odpowiedzialności za terapię, bo prawem pacjenta jest nie wiedzieć, a obowiązkiem terapeuty przewidzieć?

Pomimo wiedzy, a właściwie dzięki niej, terapeuta powinien mieć świadomość, że nie jest to jego terapia, jako coś przynależnego jemu. Na plecach nigdzie pacjenta nie zaniesie, wykonanie pracy za pacjenta żadnej ze stron korzyści nie przyniesie i że w terapii odpowiedzialność za jej efekty trzeba współdzielić.

poniedziałek, 19 czerwca 2017

KORZYŚCI TERAPEUTY

Co terapeuta ma z terapii? Na takie pytanie zapewne najlepsza byłaby odpowiedź podkreślająca altruistyczne aspekty zawodu. Satysfakcja z pracy, wynikająca z możliwości pomocy innym, to zapewne odpowiedź, która powinna paść. Sądzę, że tak jest. Pomaganie innym dostarcza satysfakcji, ale także odrobiny poczucia ważności, chociaż gdyby było ich w nadmiarze byłoby to cokolwiek niepokojące.
Bycie terapeutą to oczywiście zawód, a co za tym idzie sposób zarabiania. Pacjent, to jednocześnie klient, dostarczający wymiernych korzyści. Przed takim rozumieniem mojego zawodu trudno uciekać. Gdzieś podskórnie wydawać się może, że stoją one w sprzeczności do kwestii pomocniczości wpisanego w ten zawód. Sprzeczność ta może poddawać w wątpliwość intencje terapeuty. Zdarza się również, że pacjent przechodzący kryzys, zastanawiając się czy kontynuować terapię, może zarzucić terapeucie, że zainteresowanie, jakie wykazuje jest czysto zawodowe i mierzalne proporcjonalnie do odpłatności za sesję. Nie sądzę, aby motywy finansowe, były jedynymi, stojącymi, za decyzją o zostaniu terapeutą. Szczególnie, że w tym zawodzie rozpiętości są duże. Jedni zarabiają krajowe minimum, inni zdecydowanie więcej. Niemniej fakt pobierania pieniędzy za oferowaną pomoc, rozumianą, jako profesjonalną usługę, wynikającą z umiejętności, szkoleń, konferencji, kursów i samorozwoju, nie powinien dziwić. Nie przymierzając i nie porównując, ale czy lekarz lub strażak są mniej pomocni, bo to ich profesja?
Jednak czy satysfakcja z pracy lub osiągane przychody są najcenniejszymi korzyściami dla terapeuty? W moim przypadku, jeśli miałbym wskazać, byłby to jeszcze inny czynnik. Dzięki byciu terapeutą mam możliwość pozostawania blisko siebie. Paradoksalnie kontakt z innymi sprawia, że bardziej słucham siebie i staram się tak postępować, aby być w zgodzie ze swoimi potrzebami, jednocześnie uznając swoje ograniczenia. Pozwala mi to również być bardziej wyczulonym na moich bliskich. Na to czego oni oczekują, również ode mnie. Mam poczucie bycia lepszym dla siebie i dla nich. Mam to przyjemne wrażanie bycia we właściwym miejscu, bycia w punkt. Czuję, że jest to moja wyjątkowa korzyść.

poniedziałek, 12 czerwca 2017

BRZYDKIE KACZĄTKO

Miałem okazję niedawno rozmawiać z osobą pracującą w Młodzieżowym Ośrodku Wychowawczym. Rozmowa zeszła szybko na to, w jaki sposób otoczenie reaguje na wychowanków tej placówki, ale myślę, że poczynione uwagi i obserwacje można uogólniać. W zasadzie społeczność lokalna przypisuje tamtejszej młodzieży najgorsze zachowania, intencje i cechy. Wychowankowie ośrodka są stygmatyzowani w społeczności lokalnej, chociażby przez opowiadanie o tym, co rzekomo dzieje się w ośrodku. Oczywiście opowiadaczami są osoby, które nigdy nie przekroczyły jego murów. Można by stwierdzić, że gdy w tej miejscowości zginie rower, to pierwsze podejrzliwie myśli i spojrzenia kierowane są ku MOW. Opowieści o tym, że młodzież w ośrodku się narkotyzuje i alkoholizuje są opowieściami dnia powszedniego. I nie chodzi to, że wychowankowie MOW to złota młodzież, bo zwyczajnie tak nie jest, ale czy zaraz są to ci najgorsi? Inna rzecz, którego z nastolatków można by określić tym dziwnym mianem?

Takie opowieści o dzikich, mieszkających za murem, przypominają mi doniesienia mediów z lat 90. o powstawaniu nowych ośrodków MONAR. Osią tych relacji był opór społeczny, rodzący się z niewiedzy i lęku. Jeszcze żaden uzależniony od narkotyków nie przyjechał do tej czy innej miejscowości, a już go lokalsi znali lepiej niż on sam siebie. Już wiedzieli, jakich przestępstw dokona i jak będzie demoralizował całą okoliczną młodzież.

Podobne jest to w pewien sposób do tego, jak osoby uzależnione w trakcie terapii przeżywają wstyd związany ze swoją chorobą. „Bo wie pan, alkoholik, to taki menel” – takie lub podobne wypowiedzi słyszałem nieraz w swej krótkiej pracy zawodowej. Wstydzą się, bo bycie uzależnionym oznacza, bycie jakimś. Sami przypisują sobie cechy, których nie mają. Każdy z epitetów, jaki przychodzi do głowy można by wrzucić do worka z napisem „gorszy”. Poświęcamy czas z pacjentem na to, aby odkrył, że bycie uzależnionym nie czyni go ani dobrym, ani złym, innym. Choroba nie określa cech charakteru. Uważam, że to ważne, aby pacjent zrozumiał, że w związku z tym nie zmienia się to kim jest i co osiągnął. Uważam, że to ważne, bo gdy pacjent uzna uzależnienie za chorobę, a nie cechę swojego charakteru, to jest większa szansa na zmianę. 

wtorek, 6 czerwca 2017

ODDZIAŁ WYCHOWAWCZY

Im więcej pracuję z pacjentami, tym więcej słyszę różnych opowieści o innych terapeutach. Najczęściej dotyczą one oddziałów stacjonarnych. Najświeższy przykład jest z poprzedniego tygodnia. Mój pacjent będący w kontakcie indywidualnym, ma wyrok sądu o leczeniu na takim oddziale w kujawsko-pomorskim. Nie wspomnę, który to oddział, ponieważ znam tylko relację pacjenta, a jednak warto by znać relację terapeuty. Poza tym nie chcę wrzucać wszystkich terapeutów tego oddziału do jednego worka, co byłoby, mam nadzieję, niesprawiedliwe. Niemniej strach pacjenta ogarnia na myśl, że musi tam iść. Był już kilkukrotnie i wątpię, aby ten raz miał coś zmienić. Na oddziale będą wymagać całkowitej abstynencji, a ja w swojej pracy pracuję nad redukcją szkód. Wraz z pacjentem ustaliliśmy ilość, którą może wypić. Jak na razie nie zbliżył się do tej granicy, a nawet zdarzyło się, że w tygodniu nie sięgnął po alkohol. Ale nie o abstynencję się pacjent martwi, ale o to, że będą kazali mu pisać. Ma niedowład ręki i dłuższe pisanie, sprawia mu problem i ból. Nie jest tak sprawny i wie, że nie będzie nadążał. Obawia się zatem, że terapeuta zarzuci mu, że się nie przykłada, że mu nie zależy, nie chce trzeźwieć itp. Z obrazu, który wyłonił się z tej opowieści, oddział ten wydał się miejscem, gdzie uzależniony jest człowiekiem gorszej kategorii. Zanim otworzy usta już wiadomo, że będzie kłamał. Pacjent mówił również, że za karę musiał pisać kilkaset razy na kartce jakieś zdanie. Obraz jak z filmu o amerykańskiej szkole, gdzie uczniowie piszą na tablicy „nie będę mówił na lekcji”. A przecież pacjenci, to często osobach w średnim wieku. Nie wiem w czym robienie z nich uczniaków ma pomóc.
Od razu przypomniała mi się opowieść innego pacjenta o tym oddziale, któremu terapeutka pokazała drzwi, zarzucając, że oddana przez niego praca nie jest jego autorstwa. Pacjent zarzekał się, że pisał sam. Dostał wybór, albo się przyzna, albo opuści grupę. Pacjent opuścił terapię.

Osoba uzależniona, jak każdy człowiek, przeinacza, umniejsza, kłamie, ale zakładam, że część przytaczanych obrazów jest prawdą. Zresztą przeglądając karty moich pacjentów w ośrodkach, w których pracuję, którzy leczą się siódmy, dziesiąty rok, widzę jakie podejście do pacjenta miał wcześniejszy terapeuta. Najbardziej dziwiło mnie wyrzucanie pacjenta dlatego, że przyszedł pod wpływem alkoholu. Oczywiście, że w takiej sytuacji nie da się prowadzić terapii, ale o ile pacjent jest komunikatywny, można z nim rozmawiać. Dla ich wytrenowanych organizmów dawka alkoholu po jakiej przychodzą na sesję nie oznacza od razu upojenia. Zapach alkoholu nie oznacza, że o to siedzi człowiek w sztok pijany, któremu nie zależy na trzeźwieniu. Przecież z jakiś powodów jednak przyszedł, zamiast pić w domu czy pod sklepem. Zresztą, gdzie ma przyjść poszukujący pomocy uzależniony, jak nie do ośrodka czy poradni? Poza tym, tak z czysto terapeutycznego powodu, jak można odpuścić sobie taką wyśmienitą sytuację terapeutyczną do pracy z pacjentem?

poniedziałek, 22 maja 2017

CIEŃ RODZICA

Gdy pacjent przestał zażywać substancję psychoaktywną i jest gotowy sprawdzić dlaczego sięgnął po alkohol czy narkotyki, rozpoczyna się szczególny etap terapii. Pytanie dlaczego, jest cały czas obecne i często z ust pacjenta pada już podczas pierwszej wizyty. Uważam, że to bardzo ważne pytanie, ponieważ zrozumienie dlaczego alkohol/narkotyki stały się nieodzownym elementem życia, może być kluczem do zachowania efektów terapii i osiągnięć pacjenta.
Bardzo często pacjent odkrywa, że powodem sięgnięcia po używkę były problemy w relacjach z bliskimi. Ktoś pił, bo partner lub partnerka znaleźli kogoś nowego, albo czuje się opuszczony w związku, nie spełnia się w rolach współmałżonka czy rodzica. Często jednak pacjent odkrywa, że na obecne życie wpływ ma więź z rodzicem lub rodzicami. Nie zawsze na jakość tej więzi wpływa picie, któregoś z rodziców. Może ona zależeć również od tego co rodzic robi lub nie robi. Rodzic zbyt wymagający, wiecznie niezadowolony z osiągnięć dziecka, nie umiejący pochwalić, również może być powodem sięgnięcia po tę lub inna używkę. Nadopiekuńczy rodzic, tak wiele poświęcający dla dziecka, może być takim samym źródłem późniejszych problemów, jak ten niezwracający na dziecko uwagi. Z perspektywy gabinetu można nabrać przekonania, że każda rodzina jest dysfunkcyjna i cokolwiek by nie robili rodzice, to i tak narażają dziecko na konieczność podjęcia terapii w przyszłości.

Z czasem pojawiło się we mnie przekonanie, że rodzice to są „ci winni”. Dopiero później przyszła refleksja, że podobnie jak pacjent oni również mieli swój bagaż doświadczeń i to, co robili i jak robili, nie oznacza ich winy czy złej woli. Oni również mieli swoje problemy, swoje przeżycia, które na nich wpłynęły. Zdałem sobie sprawę, że zrozumienie ich jest również istotne, tak jak zrozumienie pacjenta.