ODPOWIEDZIALNOŚĆ W TERAPII

Przesiąknięty jestem humanistycznym podejściem do pacjenta. Nie ma co się ukrywać, trzeba się przyznać. Uzależnienie uważam za chorobę, a nie cechę charakteru. Pozwala mi to traktować pacjenta, jak równego sobie. Już w szkole zwracano nam uwagę na różne style terapeutyczne wpływające na to, jak traktowany jest pacjent. Lecz dziś nie o pacjencie, a o terapeucie słów parę.

Jakby nie próbować zdefiniować relacji terapeutycznej, to trzeba przyznać, że w procesie terapeutycznym to terapeuta jest tą stroną, która ma przewagę. Pierwsza i oczywista, to taka, że terapeuta nie doświadcza skutków uzależnienia. Druga to taka, że posiada wiedzę i umiejętności, jest zorientowany w tym co się dzieje w gabinecie, a przynajmniej powinien być. Trzecia to fakt, że problemy są problemami pacjenta, co pozwala terapeucie z dystansu rozumianego, jako inna perspektywa, się im przyglądać. Wie dlaczego zadaje takie, a nie inne pytania, dlaczego podejmuje taką, a nie inną interwencję. Z tak rozumianej przewagi można wyciągać dwa całkowicie różne wnioski.

Pierwszy zakładać będzie swoistą lepszość terapeuty. Jeśli dodatkowo uzależnienie potraktuje się, jako nie chorobę, ale cechę charakteru, albo formę kary za dotychczasowe życie, to mamy już gotowy przepis na terapeutę – drogowskaz moralny. Co to może oznaczać dla pacjenta, dzisiaj zmilczę. Ale co to daje terapeucie? Taki terapeuta ociera się o rolę przewodnika, guru, kogoś kto wie lepiej. A jeśli wie lepiej, to jest lepszym. Być lepszym można tylko w stosunku do kogoś lub czegoś, w tym przypadku oczywiście do pacjenta. Terapeuta lokuje się na bezpiecznych wyżynach, z których spogląda na swych maluczkich i ułomnych pacjentów, których może obdarzyć swoją łaską bądź niełaską. Pozycja taka musi być szalenie wygodna. Ktoś lepszy i wszechwiedzący nie myli się,  nie potyka. Myli się i potyka tylko ten gorszy. Robi tak, bo zazwyczaj nie słucha oświeconego terapeuty. Jego wina. Gdy terapia „nie idzie”, to wiadomo dlaczego i przez kogo.

Z drugiej strony mamy terapeutę, który świadom istniejącej przewagi w relacji z pacjentem wyciąga z niej zupełnie inne wnioski. Pomimo wiedzenia i widzenia nie uważa się za lepszego. Zamiast wskazywać cele i drogę, stara się zachęcać, motywuje, pomaga ją odnaleźć. Taki terapeuta zawsze wymaga najpierw od siebie. Sprawdza jakość więzi terapeutycznej, zastanawia się co może zrobić inaczej, co może zrobić lepiej. Taki terapeuta nie okopuje się z raz zdobytą wiedzą na z góry upatrzonych pozycjach, ale cały czas szuka i rozwija swój warsztat.

W taki rozumieniu, to nie pacjent, a terapeuta ponosi odpowiedzialność za efekty terapii. W tym wypadku zastanawiam się gdzie jest granica takiej odpowiedzialności? Niebezpieczeństwo jest takie, że każde nieosiągnięcie celów terapii będzie winą terapeuty. Jeśli z jakiś przyczyn pacjent złamał abstynencję albo przerwał terapię, albo po kilku latach wrócił do używania, to czy zawsze oznacza to błędy w terapii, przeoczenie terapeuty, złą interwencję, błąd warsztatu? Czy paradoksalnie, takie myślenie w swojej skrajności nie czyni z terapeuty kogoś kto powinien być omnipotentny, wszechwiedzący, czyli w jakiś sposób znów lepszy? Tylko z tą różnicą, że zamiast biczować pacjenta, będzie biczował siebie. Czy w ten sposób nie zabiera się pacjentowi zbyt dużo odpowiedzialności za terapię, bo prawem pacjenta jest nie wiedzieć, a obowiązkiem terapeuty przewidzieć?

Pomimo wiedzy, a właściwie dzięki niej, terapeuta powinien mieć świadomość, że nie jest to jego terapia, jako coś przynależnego jemu. Na plecach nigdzie pacjenta nie zaniesie, wykonanie pracy za pacjenta żadnej ze stron korzyści nie przyniesie i że w terapii odpowiedzialność za jej efekty trzeba współdzielić.

KORZYŚCI TERAPEUTY

Co terapeuta ma z terapii? Na takie pytanie zapewne najlepsza byłaby odpowiedź podkreślająca altruistyczne aspekty zawodu. Satysfakcja z pracy, wynikająca z możliwości pomocy innym, to zapewne odpowiedź, która powinna paść. Sądzę, że tak jest. Pomaganie innym dostarcza satysfakcji, ale także odrobiny poczucia ważności, chociaż gdyby było ich w nadmiarze byłoby to cokolwiek niepokojące.

Bycie terapeutą to oczywiście zawód, a co za tym idzie sposób zarabiania. Pacjent, to jednocześnie klient, dostarczający wymiernych korzyści. Przed takim rozumieniem mojego zawodu trudno uciekać. Gdzieś podskórnie wydawać się może, że stoją one w sprzeczności do kwestii pomocniczości wpisanego w ten zawód. Sprzeczność ta może poddawać w wątpliwość intencje terapeuty. Zdarza się również, że pacjent przechodzący kryzys, zastanawiając się czy kontynuować terapię, może zarzucić terapeucie, że zainteresowanie, jakie wykazuje jest czysto zawodowe i mierzalne proporcjonalnie do odpłatności za sesję. Nie sądzę, aby motywy finansowe, były jedynymi, stojącymi, za decyzją o zostaniu terapeutą. Szczególnie, że w tym zawodzie rozpiętości są duże. Jedni zarabiają krajowe minimum, inni zdecydowanie więcej. Niemniej fakt pobierania pieniędzy za oferowaną pomoc, rozumianą, jako profesjonalną usługę, wynikającą z umiejętności, szkoleń, konferencji, kursów i samorozwoju, nie powinien dziwić. Nie przymierzając i nie porównując, ale czy lekarz lub strażak są mniej pomocni, bo to ich profesja?

Jednak czy satysfakcja z pracy lub osiągane przychody są najcenniejszymi korzyściami dla terapeuty? W moim przypadku, jeśli miałbym wskazać, byłby to jeszcze inny czynnik. Dzięki byciu terapeutą mam możliwość pozostawania blisko siebie. Paradoksalnie kontakt z innymi sprawia, że bardziej słucham siebie i staram się tak postępować, aby być w zgodzie ze swoimi potrzebami, jednocześnie uznając swoje ograniczenia. Pozwala mi to również być bardziej wyczulonym na moich bliskich. Na to czego oni oczekują, również ode mnie. Mam poczucie bycia lepszym dla siebie i dla nich. Mam to przyjemne wrażanie bycia we właściwym miejscu, bycia w punkt. Czuję, że jest to moja wyjątkowa korzyść.

BRZYDKIE KACZĄTKO

Miałem okazję niedawno rozmawiać z osobą pracującą w Młodzieżowym Ośrodku Wychowawczym. Rozmowa zeszła szybko na to, w jaki sposób otoczenie reaguje na wychowanków tej placówki, ale myślę, że poczynione uwagi i obserwacje można uogólniać. W zasadzie społeczność lokalna przypisuje tamtejszej młodzieży najgorsze zachowania, intencje i cechy. Wychowankowie ośrodka są stygmatyzowani w społeczności lokalnej, chociażby przez opowiadanie o tym, co rzekomo dzieje się w ośrodku. Oczywiście opowiadaczami są osoby, które nigdy nie przekroczyły jego murów. Można by stwierdzić, że gdy w tej miejscowości zginie rower, to pierwsze podejrzliwie myśli i spojrzenia kierowane są ku MOW. Opowieści o tym, że młodzież w ośrodku się narkotyzuje i alkoholizuje są opowieściami dnia powszedniego. I nie chodzi to, że wychowankowie MOW to złota młodzież, bo zwyczajnie tak nie jest, ale czy zaraz są to ci najgorsi? Inna rzecz, którego z nastolatków można by określić tym dziwnym mianem?

Takie opowieści o dzikich, mieszkających za murem, przypominają mi doniesienia mediów z lat 90. o powstawaniu nowych ośrodków MONAR. Osią tych relacji był opór społeczny, rodzący się z niewiedzy i lęku. Jeszcze żaden uzależniony od narkotyków nie przyjechał do tej czy innej miejscowości, a już go lokalsi znali lepiej niż on sam siebie. Już wiedzieli, jakich przestępstw dokona i jak będzie demoralizował całą okoliczną młodzież.

Podobne jest to w pewien sposób do tego, jak osoby uzależnione w trakcie terapii przeżywają wstyd związany ze swoją chorobą. „Bo wie pan, alkoholik, to taki menel” – takie lub podobne wypowiedzi słyszałem nieraz w swej krótkiej pracy zawodowej. Wstydzą się, bo bycie uzależnionym oznacza, bycie jakimś. Sami przypisują sobie cechy, których nie mają. Każdy z epitetów, jaki przychodzi do głowy można by wrzucić do worka z napisem „gorszy”. Poświęcamy czas z pacjentem na to, aby odkrył, że bycie uzależnionym nie czyni go ani dobrym, ani złym, innym. Choroba nie określa cech charakteru. Uważam, że to ważne, aby pacjent zrozumiał, że w związku z tym nie zmienia się to kim jest i co osiągnął. Uważam, że to ważne, bo gdy pacjent uzna uzależnienie za chorobę, a nie cechę swojego charakteru, to jest większa szansa na zmianę. 

ODDZIAŁ WYCHOWAWCZY

Im więcej pracuję z pacjentami, tym więcej słyszę różnych opowieści o innych terapeutach. Najczęściej dotyczą one oddziałów stacjonarnych. Najświeższy przykład jest z poprzedniego tygodnia. Mój pacjent będący w kontakcie indywidualnym, ma wyrok sądu o leczeniu na takim oddziale w kujawsko-pomorskim. Nie wspomnę, który to oddział, ponieważ znam tylko relację pacjenta, a jednak warto by znać relację terapeuty. Poza tym nie chcę wrzucać wszystkich terapeutów tego oddziału do jednego worka, co byłoby, mam nadzieję, niesprawiedliwe. Niemniej strach pacjenta ogarnia na myśl, że musi tam iść. Był już kilkukrotnie i wątpię, aby ten raz miał coś zmienić. Na oddziale będą wymagać całkowitej abstynencji, a ja w swojej pracy pracuję nad redukcją szkód. Wraz z pacjentem ustaliliśmy ilość, którą może wypić. Jak na razie nie zbliżył się do tej granicy, a nawet zdarzyło się, że w tygodniu nie sięgnął po alkohol. Ale nie o abstynencję się pacjent martwi, ale o to, że będą kazali mu pisać. Ma niedowład ręki i dłuższe pisanie, sprawia mu problem i ból. Nie jest tak sprawny i wie, że nie będzie nadążał. Obawia się zatem, że terapeuta zarzuci mu, że się nie przykłada, że mu nie zależy, nie chce trzeźwieć itp. Z obrazu, który wyłonił się z tej opowieści, oddział ten wydał się miejscem, gdzie uzależniony jest człowiekiem gorszej kategorii. Zanim otworzy usta już wiadomo, że będzie kłamał. Pacjent mówił również, że za karę musiał pisać kilkaset razy na kartce jakieś zdanie. Obraz jak z filmu o amerykańskiej szkole, gdzie uczniowie piszą na tablicy „nie będę mówił na lekcji”. A przecież pacjenci, to często osobach w średnim wieku. Nie wiem w czym robienie z nich uczniaków ma pomóc.

Od razu przypomniała mi się opowieść innego pacjenta o tym oddziale, któremu terapeutka pokazała drzwi, zarzucając, że oddana przez niego praca nie jest jego autorstwa. Pacjent zarzekał się, że pisał sam. Dostał wybór, albo się przyzna, albo opuści grupę. Pacjent opuścił terapię.

Osoba uzależniona, jak każdy człowiek, przeinacza, umniejsza, kłamie, ale zakładam, że część przytaczanych obrazów jest prawdą. Zresztą przeglądając karty moich pacjentów w ośrodkach, w których pracuję, którzy leczą się siódmy, dziesiąty rok, widzę jakie podejście do pacjenta miał wcześniejszy terapeuta. Najbardziej dziwiło mnie wyrzucanie pacjenta dlatego, że przyszedł pod wpływem alkoholu. Oczywiście, że w takiej sytuacji nie da się prowadzić terapii, ale o ile pacjent jest komunikatywny, można z nim rozmawiać. Dla ich wytrenowanych organizmów dawka alkoholu po jakiej przychodzą na sesję nie oznacza od razu upojenia. Zapach alkoholu nie oznacza, że o to siedzi człowiek w sztok pijany, któremu nie zależy na trzeźwieniu. Przecież z jakiś powodów jednak przyszedł, zamiast pić w domu czy pod sklepem. Zresztą, gdzie ma przyjść poszukujący pomocy uzależniony, jak nie do ośrodka czy poradni? Poza tym, tak z czysto terapeutycznego powodu, jak można odpuścić sobie taką wyśmienitą sytuację terapeutyczną do pracy z pacjentem?